J.L. Pedreira Massa (Psiquiatra y Psicoterapeuta infancia y adolescencia. Prof. Psicopatología, Grado Criminología. Prof. Salud Pública, Grado Trabajo Social. UNED)

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Últimamente los medios de comunicación se están haciendo eco de una noticia muy poco habitual, quizá por ello trasciende como noticia. Esta noticia consiste en hablar de presuntos impactos de la pandemia en la salud mental de los niños, niñas y adolescentes. Cuestión muy importante, sin duda alguna.

No está de más que recordemos algunas puntualizaciones que deben ser tenidas en cuenta cuando aparecen noticias tan precisas. La OMS realiza una serie de recomendaciones para realizar información sanitaria convencional, junto con una señalización final para la época digital que nos toca vivir en la actualidad.

1. La fuente de la noticia debe estar claramente identificada. La fuente de información debe gozar de fiabilidad, no valen las versiones.
2. La noticia no debe exagerarse, debe ser fiel a la fuente. Es fundamental no magnificar las informaciones porque causan alarmismo innecesario. Las informaciones deben ser ponderadas y ajustadas a lo que se pretende trasmitir: información con contenidos y datos para manejar la situación de forma adecuada, tanto para los medios de comunicación como para la población. No se debe primar “la exclusiva”, ni contenidos anecdóticos, sino la veracidad y el fundamento científico-técnico.
3. La información debe ser reciente o hacer constar la fecha de la última actualización. Es fundamental, para que no surjan “bienintencionados” que quieren dar la última buena nueva. Las informaciones a aportar deben ser las confirmadas oficialmente y con documentación pertinente.
4. El informador, persona u organización, debe estar bien identificado. No es la agencia de información o un informador aislado o “paracaidista”, sino que debe ser alguien correctamente identificado y con impacto en lo que se está tratando, sea por autoridad académica, científico-técnica, profesional o administrativa.
5. Si el informador tiene algún conflicto de intereses con el objeto de la noticia debe manifestarlo. Es una obviedad ética para clarificar el impacto de la propia información.
6. Cualquier consejo de salud a personas derivado de la noticia debe estar respaldado por una evidencia científica suficiente. La evidencia científica debe amparar las recomendaciones que se realizan para dar continuidad en la información, seguridad a la población e incrementar la confianza institucional en tiempo y forma.
7. Esta condición es aplicable a la información digital, hoy tan extendida y que tiene una rapidez de circulación e impacto de alto calibre. Para la información en redes, se completa con: Si no estás absolutamente seguro de la veracidad de la información NO LA DIFUNDAS y, al contrario, difunde las informaciones que interesen y sean veraces.

Cuando se aportan informaciones en torno a la Salud Mental, sobre todo de la infancia y adolescencia, es importante conocer cuál es la secuencia de presentación de estos trastornos en la comunidad, para su comprensión y abordaje debemos conocer el Modelo de Goldberg & Huxley del recorrido de los trastornos mentales en la comunidad.

Este modelo consta de una pirámide de cinco niveles y cuatro filtros que explican el paso de un nivel a otro, constituyendo el lugar preferente para la intervención socio-comunitaria. La base de la pirámide la constituye la comunidad en su conjunto y la prevalencia de trastornos mentales en ese nivel se calcula entre el 33-40 % (Según el estudio europeo de los trastornos mentales realizado en 30 países y abarcando a más de 500 millones de europeos, se sitúa en torno al 38,8%), ello no quiere decir que todos ellos acudan a solicitar asistencia a los servicios sanitarios o sociales. A la consulta de atención primaria, que constituye el segundo nivel de la pirámide, solo acceden en torno al 23-25% de los posibles pacientes con trastornos mentales, ¿de qué depende que desde la comunidad se acuda a un servicio asistencial de atención primaria para lo que le sucede al ciudadano? Depende de la conducta de enfermar de esa sociedad y en esa cultura en concreto, y esta particularidad constituye el primer filtro de la pirámide de Goldberg & Huxley.

El tercer nivel de la pirámide lo constituyen aquellos casos que, padeciendo un trastorno y acudiendo a solicitar consulta, son identificados como tales padecimientos mentales por parte de los profesionales que atienden en los dispositivos de atención primaria. El filtro modulador de la importante disminución, casi la mitad de los pacientes que acuden, es la conducta diagnóstica de los profesionales del dispositivo y que, habitualmente, tienden a obviar los diagnósticos mentales.

Una vez que son detectados los casos en atención primaria se activa el tercer filtro: la conducta de derivación de los pacientes detectados al nivel especializado de salud mental. Pues bien, a esos servicios de salud mental solo acuden en torno a un tercio de los pacientes que potencialmente podrían derivarse.

Por fin, el nivel quinto y último de la pirámide se reserva para los potenciales ingresos en servicios específicos de salud mental y que solamente ascienden a un cuarto de los pacientes que acuden a los servicios y que se modela por el papel que cumple el cuarto filtro que es la conducta de decisión terapéutica de los servicios de salud mental.

El trabajo fundamental para modificar este estado de cosas y facilitar una detección e instauración precoz del tratamiento para los trastornos mentales, se sitúa en desarrollar un instrumento de gran eficacia: la interconsulta. Este instrumento actúa de forma preferente a nivel del segundo y tercer filtro de la pirámide de Goldberg & Huxley, es decir incide en mejorar la conducta diagnóstica de los trastornos mentales de la población en los profesionales de la atención primaria y mejorar, de forma sensible, la conducta de derivación desde la atención primaria a los servicios especializados, disminuyendo los casos “perdidos” y posibilitando que acudir a los servicios especializados ocurra de una forma menos estigmatizada.

Tras este marco que nos hace comprender el recorrido, el trayecto de la demanda de la salud mental en la comunidad nos permite contextualizar el lugar de cada informante que habla desde su lugar en esa pirámide. No es igual que sea un profesional de la atención primaria o sea un profesional que recibe la demanda en atención hospitalaria o en urgencias.

Un segundo factor determinante de la salud mental de la infancia y la adolescencia tiene que ver con la capacidad de eludir o bien de padecer un trastorno cuando se está en similares circunstancias, es lo que se conoce por Resiliencia o resistencia, que tiene también factores genéticos que se desarrollan en la interacción con factores del entorno.

Con relación al funcionamiento mental en general, la resiliencia es la capacidad que tiene una persona para continuar con una vida normal y estable, a pesar de las situaciones adversas que pueda estar pasando. “La resiliencia se ha caracterizado como un conjunto de procesos sociales e intrapsíquicos que posibilitan tener una vida sana en un medio insano.  Estos procesos se realizan a través del tiempo, dando afortunadas combinaciones entre los atributos del niño y su ambiente familiar, social y cultural”.

La resiliencia se refiere a un tipo de fenómenos que se caracterizan por modelos de adaptación positiva en el contexto de situaciones de adversidad o riesgo, pero resiliencia no significa “invulnerabilidad”, simplemente nos explica el porqué algunas personas salen o se desarrollan  o son capaces de superar las dificultades, mejor que otras en un contexto adverso.

La resiliencia puede ser trabajada desde los contenidos educativos, con tres puntos de orientación: “Yo tengo”: capacidad el sujeto para ser capaz de comprender que tiene personas a su alrededor en las que puede confiar y apoyarse ante las situaciones adversas. “Yo puedo”: capacidad que tiene el sujeto de manejar las situaciones adversas; el sujeto debe comprender que no importa cuán difícil sea la situación en sí misma, lo importante consiste en reconocer que él tiene la capacidad de sobrellevar dicha situación. Y, por fin, “Yo soy”: se refiere a que el sujeto comprenda el concepto de respeto, respeto hacia él y hacia las otras personas que están a su alrededor.

Para  abordar la resiliencia hay dos niveles de intervención: Planteamiento de tareas generales (establecer buenas relaciones interpersonales, evitar ver las crisis como problemas que no pueden superarse, aceptar que el cambio es parte de la vida, caminar hacia las metas propias del sujeto, llevar a cabo acciones decisivas para el sujeto, buscar oportunidades para descubrir los componentes y funcionamientos personales, crear una visión positiva de la propia persona, mantener las cosas en y con perspectiva, nunca perder la esperanza y cuidar tu propia persona). El segundo nivel de intervención son las Tareas a desarrollar en colectivos / sectores sociales concretos Unas serán teniendo al sujeto infantil en el foco de la intervención (buenas habilidades cognitivas; autoeficacia efectiva ante situaciones de posible conflicto y autopercepción ajustada a la realidad; sentido personal de la vida; talentos valorados por sí mismo y por la sociedad). En segundo lugar en la familia (fomentar una estrecha relación de los niños y adolescentes con adultos que tenga salud razonable; parentalidad no autoritaria pero con alto nivel de consistencia y firmeza, estructura familiar razonable y funcional, con supervisión y expectativas adecuadas a la realidad; entorno del hogar organizado; adecuado nivel socioeconómico). En actividades conjuntas sobre la familia u otras relaciones sociales (relaciones estrechas de niños y adolescentes  con adultos competentes, desarrollo de actividades prosociales, que proporcionen soporte y conexiones con compañeros prosociales y con normas estructuradas). Por fin hay intervenciones sobre la comunidad (escuela eficaz con integración de sexos, niveles altos de seguridad pública, buena salud pública, disponibilidad de sistemas de salud de calidad asistencial y accesibles, servicios sociales con visión de intervención social preventiva y educativa).

De esta suerte valoramos la demanda y el mecanismo mental por cómo aparece en cada una de las formas de presentación. Efectivamente, ante cualquier circunstancia el sujeto va a tener unas características que le son propias de reaccionar y que, al menos generalmente, buscan la adaptación y, si es posible, la superación de esas circunstancias. Habitualmente son los síntomas que presenta cada sujeto y que los profesionales detectamos mediante una técnica que se denomina semiología.

Las formas prioritarias de presentación sintomática dependen de la etapa de desarrollo, del nivel cognitivo, del contexto en que vive y se desarrolla y del nivel cultural de cada sujeto. En la etapa de la infancia y la adolescencia es más compleja la semiología y no puede considerarse como válida una semiología que se base en una mera recogida de síntomas como una lista de la compra, tampoco recoger los síntomas significahacer un diagnóstico porque, como dice el manual de la DSM, las categorías diagnósticas no pueden funcionar como una “receta de cocina”.

En la encuesta de síntomas mentales, que se administró desde el CIS, se optó por buscar síntomas y no por diagnosticar trastornos y grupos diagnósticos. Hay que considerar que sin una entrevista clínica y una correcta semiología no se puede hacer un diagnóstico. Por lo tanto, buscamos síntomas presentes, con el fin de poner en valor y en evidencia que esos síntomas eran sentidos y estaban presentes en la población en general. No es que antes no estuvieran presentes, sino que no se valoraba la presencia de la sintomatología emocional.

Lo primero que debemos pensar, ante síntomas emocionales, es en el contexto en el que aparecen, tanto más en la etapa infanto-juvenil. Cuando se padecen algunas enfermedades somáticas, sean de la etiología que sea, suele existir un impacto emocional y ante ello el sujeto reacciona de diversa forma. Los sistemas de clasificación, tanto el americano, denominado DSM-5 en la actualidad, como el de la OMS, conocido como CIE-10/11, denominan a esta reacción como “síntomas emocionales que acompañan a trastornos clasificados en otro lugar”, se refiere a que, en concreto la CIE de la OMS, el sistema de clasificación abarca a todas las enfermedades posibles y se agrupan en apartados por sistemas del organismo. En la Covid pasa igual: tras lo manifiesto de los síntomas respiratorios y generales, tras los ingresos, tras las muertes, aparecen síntomas afectivo-emocionales que ponen de manifiesto la vivencia de ese proceso por las personas, por ello son síntomas subjetivos. En la gran mayoría de los casos, son síntomas leves o moderados que expresan la reacción y la adaptación de cada sujeto a ese proceso y las circunstancias en las aparecen y se modulan. Esos síntomas, no obstante, son muy molestos para las personas y en muchas ocasiones presentan una gran persistencia en el tiempo.

La investigación realizada por el CIS, en la participé como director científico, se constataba que los síntomas contemplados en los trastornos mentales tras la Covid, mostraban un incremento patente en todas las edades, en concreto en la infancia suponían el triple de la tasa de prevalencia de la media de los estudios de prevalencia internacionales, hasta el momento actual. En trabajos similares, realizados durante la pandemia de Covid tanto en China, como en Italia o España, los resultados son similares. Nuestro trabajo del CIS tiene dos características de gran relevancia epidemiológica: es muy numerosa con población representativa y, en segundo lugar, y se realiza sobre población general, es decir sobre el nivel primero de la pirámide de Goldberg & Huxley, al que se ha hecho referencia al inicio de este trabajo.

Los datos que aparecen en otros artículos publicados en los medios de comunicación se muestran sesgados por el lugar que ocupa el profesional en la asistencia y que determina el nivel de la pirámide que muestra y que, cuanto más alto es el nivel asistencial menos se puede traspasar a la población general.

En el caso de la salud mental infanto-juvenil ha de señalarse un hecho muy importante: clásicamente han existido escasos recursos para la atención a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Los recortes en los recursos acontecidos por los gobiernos del pp en el periodo 2012-2017, tuvieron un impacto mayor en aquellos servicios más vulnerables, caso de los servicios de salud mental de la infancia y la adolescencia. Al existir escasos recursos implantados en la comunidad, se “saltan” escalones asistenciales y la demanda se solicita de forma directa a niveles asistenciales superiores, sobre todo a los servicios de urgencia hospitalaria, utilizando una perversión del sistema, al transformar las urgencias hospitalarias como puerta de entrada al sistema asistencial ocupando el lugar de la atención primaria, también muy dañada en esta época de crisis.

Ya han quedado expuestos dos mecanismos correctores al hecho de hablar de cifras en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, aún queda por presentar la evaluación de los factores protectores y el funcionamiento de la resiliencia en estos casos. Otro dato que es más fácil evaluar desde dispositivos cercanos a la población y se evalúa en peores circunstancias cuanto más alejado se está de la comunidad, cual es el caso de servicios de urgencia de hospitales.

Es muy importante que sepamos trasmitir que presentar síntomas no supone una traslación mimética a un diagnóstico. Un ejemplo claro puede ser el llorar o el sentirse triste que, per se, no suponen tener un cuadro depresivo ni tampoco tiene porqué ser subsidiario de tomar medicación. Solo en condiciones muy determinadas y contextualizando los síntomas, de forma conveniente, podrá ser diagnosticada la presencia de un cuadro depresivo, más allá del sumatorio de síntomas.

Es muy importante y tiene trascendencia el hecho de comunicar de forma adecuada la información por parte de los profesionales, lo que supone evitar el alarmismo, sobre todo porque la ética nos dice que datos epidemiológicos no deben hacerse públicos si no existen dispositivos asistenciales que puedan dar respuesta a la demanda generada. Esta posición ética trasciende, incluso, el valor de los datos, si es que lo tuvieren.

Con lo dicho tampoco es minimizar el incremento de los síntomas mentales, como consecuencia de la Covid. Existe un incremento real de síntomas mentales, pero son de intensidad leve a moderados y con una duración persistente. Por ello precisa contención y comprensión de los mecanismos de producción de los síntomas y de la forma de abordarlos. La gran mayoría no van ser subsidiarios de seguir un tratamiento medicamentoso y, lo más probable, es que con un abordaje de técnicas grupales, que debieran ser ofertadas desde los servicios comunitarios de salud mental, podrían obtener una superación de esos síntomas.

En cuanto a la revisión y actualización de las plantillas y la definición de los perfiles profesionales deben estar referido a las Comunidades Autónomas, que son las responsables de los servicios asistenciales, así como del diseño directo y asignación presupuestaria de la atención de salud mental en cada Comunidad Autónoma.

Incluir estos aspectos en la estrategia de salud mental es algo necesario y perentorio, pero hay que evitar grandilocuencias de leyes específicas de salud mental. … Pero esto es para ser contado en otra ocasión, como decía Michael Emde en la Historia Interminable.

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José Luis Pedreira es Psiquiatra y Psicoterapeuta Infancia y Adolescencia. Prof. Psicopatología, Grado de Criminología (jubilado). Prof. Salud Pública, Grado de Trabajo Social (jubilado). UNED