No paramos de hablar de salud mental (SM) sea en la pandemia, en los juegos olímpicos (JJOO) o en otras circunstancias, una costumbre difícil de calificar. Decía Unamuno que hablen de uno, aunque sea para bien, no tengo yo muy claro que, en este caso, hablar por hablar nos pueda llevar a un puerto seguro al abrigo de los vientos y tempestades que nos circundan y amenazan.
El Dr. José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).
domingo, 15 de agosto de 2021 | El diván de Don Galimatías
No paramos de hablar de salud mental (SM) sea en la pandemia, en los juegos olímpicos (JJOO) o en otras circunstancias, una costumbre difícil de calificar. Decía Unamuno que hablen de uno, aunque sea para bien, no tengo yo muy claro que, en este caso, hablar por hablar nos pueda llevar a un puerto seguro al abrigo de los vientos y tempestades que nos circundan y amenazan.
Querido Director, recordará que corría el mes de marzo del año de gracia de 2020, mes dos del año uno del calendario de pandemia, cuando yo publicaba mi primer artículo reclamando atención a la salud mental y divulgando una gráfica que había elaborado un neumólogo americano, llamado Viktor Tseng, que explicaba las oleadas ocultas de la pandemia, en efecto, se evidenciaba la atención a las urgencias sanitarias no derivadas directamente de la pandemia, la propia de las afecciones crónicas y las afecciones oncológicas, llamaba la atención una curva de crecimiento exponencial que sobrepasaba las cimas de las otras tres y continuaba creciendo por detrás de todas ellas y que no descendía, solo había ascenso, esa curva hacía referencia a los problemas de SM y de tipo psicosocial. Insisto la fecha: mes de marzo del año 2020, es importante retener esta fecha.
A partir de aquel primer artículo he escrito unos diez artículos sobre el particular, tanto en medios de comunicación generales como en revistas científico-técnicas, así como he dirigido dos estudios para el CIS: una encuesta dirigida a la población española sobre los síntomas emocionales del conjunto de la población y los contenidos de un grupo Delphi dirigido a profesionales de prestigio sobre la pandemia.
Es importante señalar estos aspectos porque luego aparecen opiniones, en ocasiones rocambolescas y alarmistas, sobre el efecto en la SM de la pandemia y lo hacen como novedad, son los “adanistas” o “creacionistas”, una forma suave de llamar a los arribistas y trepas oportunistas de toda la vida.
Goldberg & Huxley (1981) formularon su modelo comprensivo sobre el “pathway” de la demanda en SM, un modelo que ha sido validado en diferentes culturas, incluso en España varias veces por autores muy diversos. Los problemas de salud mental que aparecen en la comunidad general representan, en condiciones prepandemia, el 25-30%, mientras que los que llegan a nivel hospitalario de salud mental se encuentra en el entorno del 1%. En el intermedio la demanda ha circulado por la atención primaria, quienes lo diagnostican o no, asumen el tratamiento u optan por hacer una derivación a los servicios de salud mental y éstos lo asumen, lo retornan a la atención primaria o bien establecen una intervención más específica. Las urgencias por temas de salud mental, en general, no son muchas en número, pero en estos tiempos de pandemia se han incrementado.
El sistema sanitario durante la pandemia ha sido puesto a prueba de una forma muy potente. El golpe que ha sufrido ha sido devastador. Nuestro sistema sanitario era de una gran calidad, pero en condiciones normales, no estaba preparado para abordar una situación de este tipo. Las razones no eran solo por la propia situación creada por la pandemia, desde el año 2012 los recortes impulsados por los gobiernos del PP habían impactado de forma mortal sobre el conjunto del sistema sanitario, sobre todo había afectado a la Atención Primaria, a la Salud Pública, a la SM y a la continuidad de cuidados. Las tentativas de cambio introducidas tras la moción de censura el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, se vieron paralizadas por el cambio en el Ministerio y, sobre todo, la llegada de la pandemia y la decisión de priorizar esta estrategia, desafortunadamente los responsables sanitarios no respondieron con la rapidez y eficacia necesaria, la política de información y comunicación general iba por los derroteros pandémicos.
La SM ni estaba, ni se la esperaba durante la pandemia. Los servicios asistenciales de SM habían sido diseñados en 1986, pero su desarrollo ha sido irregular y cicatero. La SM siempre fue la “hermana pobre” de las políticas sanitarias y del desarrollo de servicios sanitarios. Nunca se desarrollaron los servicios de SM al nivel de lo contemplado en la propia Ley General de Sanidad (1986) y en el Documento para la reforma de la asistencia Psiquiátrica (1985), esta es la amarga realidad. La llegada del PP en 2012 acrecentó el abismo asistencial en SM, poniendo en crisis el modelo de SM comunitaria y la precarización de recursos profesionales de los Centros de Salud Mental. Los recortes en SM impactaron directamente en los recursos profesionales, que quedaron en precario y a los pies de los caballos de la pandemia.
Al mes del confinamiento, más o menos, se atendió a las señales del riesgo para la SM de la infancia y se consiguió poner en marcha un acuerdo entre diversas sociedades científicas y sociales de infancia, que tuve el placer de coordinar, con el fin de facilitar a los niños y niñas la salida del confinamiento cumpliendo ciertas características muy controladas.
Casi de forma simultánea, se desarrolla un convenio para implementar un programa de atención de SM telemático para los profesionales sanitarios, apoyado por los Consejos Generales de Médicos, Psicología y Enfermería, un colectivo sometido a un elevado estrés, con síntomas emocionales, en relación con el contagio, la gravedad de los pacientes y la vivencia de “fracaso” profesional ante la elevada mortalidad, todo ello con el sustrato del incremento de las urgencias y el incremento de ingresos hospitalarios, incluyendo los ingresos en las UCI.
El CIS puso en marcha una encuesta específica, estudio 3312 de febrero de 2021 que tuve el placer de dirigir, el objetivo era estudiar la SM del conjunto de la población con una muestra poblacional representativa, donde se evidencia y constata el incremento manifiesto de la reactividad emocional en la población general para todas las edades y en ambos sexos, aunque la forma de expresión de esa reactividad emocional era muy diferente.
La pujanza de estas formas de expresión emocional, han sido muy diversas con síntomas somatizados, síntomas de la serie depresiva y ansiosa y con síntomas de la serie comportamental. Esta reactividad es lo que más ha trascendido a la opinión pública, sobre todo con alguno de sus efectos más mediáticos, como puede ser el impacto sobre las conductas autolíticas y, en época reciente, el incremento de la violencia machista y el uso de las tecnologías de la información y de la comunicación, sobre todo en la adolescencia. Todas estas circunstancias ya estaban detectadas en el estudio citado, pero no fue tenido en cuenta.
Poco después un grupo político tomó como bandera el estudio del CIS en su intervención parlamentaria, lo hizo de forma brillante pero descontextualizada, tomando algunos resultados de forma tangencial. No obstante, fue útil para la necesaria visibilización de la SM en el panorama de la actividad política, sobre todo porque se objetivó el estigma de estos temas por parte de la actitud denigrante de algún parlamentario de la oposición del PP.
Algunos sectores de la izquierda parlamentaria desean promulgar una ley de SM. No dudamos que es bienintencionada, intentando integrar la participación de diversos sectores, incluyendo a asociaciones de familiares de pacientes mentales y diversos grupos y/o asociaciones profesionales. A pesar de estas indudables buenas intenciones, conviene alertar sobre algunos efectos escasamente positivos que se encuentran en este tipo de legislaciones: Lo primero, consiste en contemplar la singularidad dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS) para unos servicios y prestaciones, que ya están en el SNS, aunque sea en precario, dentro del mismo y que podrían interpretarse como unas pretensiones más excluyentes hacia el conjunto de los servicios sanitarios, una solicitud de especificidad y/o de primar a unos servicios por encima de los otros. Por otro lado, estas legislaciones tan específicas incrementan el riesgo del estigma hacia las personas afectas de trastornos mentales. Existe la tentación de incrementar la condición periférica de la SM, con relación al conjunto del SNS, al poseer una Ley tan específica, particularmente en relación con la Atención Primaria y en los trabajos de enlace con el Hospital General, así como con otras agencias en el territorio desarrollando esta actividad con una perspectiva comunitaria.
Es evidente que existen resistencias, sociales y profesionales, al avance de un modelo que contemple los derechos de los pacientes de SM en sentido amplio, el trabajo diversificado en el contexto socio-familiar y una perspectiva de abordaje verdaderamente interdisciplinar y con vocación preventiva y de promoción de la SM. Por ello precisamos poner el foco de la atención política, técnica e ideológica para afrontarlas y avanzar con la pujanza de diversos sectores profesionales, sociales y políticos. Esta nueva dirección de la acción debemos hacerla con energía, ideas claras y participación socio-comunitaria y profesional. El instrumento más consistente para hacerlo es la estrategia de SM, que ya se encuentra en la fase final de su formulación definitiva, tras muchos avatares que se han superado con perspectiva de integrar la diversidad y la visión multiprofesional.
Otra acción que contribuye en este sentido preventivo y de abordar los problemas de forma precoz y decidida: el reconocimiento de la especialidad de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, publicada en el BOE de fecha 04.08.2021. En efecto, tras 70 años de su solicitud inicial, la publicación de un proyecto concreto en 1995 y la reiteración en múltiples ocasiones y circunstancias, ha acontecido la posibilidad de este reconocimiento de un nuevo derecho a las personas más vulnerables y ha sido, como no podía ser de otra forma, con un gobierno de izquierdas.
La estrategia de SM, de la que me honro ser coordinador científico, incluye aspectos fundamentales como son los aspectos contra el estigma de las afecciones mentales, reitera las bases comunitarias de la asistencia a la SM, establece la importancia de la coordinación de los diferentes sectores sociales y la intervención familiar, incluyendo la formación y las líneas de investigación en SM. Pero también se desarrollan tres líneas específicas de un gran calado: el abordaje de las conductas autolíticas y su prevención, la atención a la infancia y la adolescencia con toda su dimensión en la prevención de los problemas mentales y, por fin, una línea específica para la atención de los problemas surgidos del Covid, tanto sobre la población general como sobre los profesionales sanitarios.
Algunos sectores señalan que no tiene dotación presupuestaria, pero es una estrategia y no una ley. La estrategia debe aprobarse en el Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) y luego las CC.AA priorizan las líneas y las dotan presupuestariamente. Para una estrategia no existe un presupuesto finalista. Esos mismos sectores hablan de los principios científicos, una estrategia se orienta hacia objetivos asistenciales y no pretende obtener una validación científica, sino crear un marco de desarrollo profesional donde la evidencia científica sea tenida en la consideración debida. Por otro lado, no existe una sola acepción de ciencia, sino que la ciencia es dialéctica y dinámica y, por lo tanto, sus principios rigen las acciones, pero asume su caducidad, tal y como señalaba Popper.
Por ello pasa a primer lugar el compromiso de cada una de las CC.AA. a la hora de desarrollar cada línea de la estrategia de SM. El Presidente de Gobierno ha formulado en varias ocasiones que la SM debe ser una prioridad de E07stado, pero ahora se debe pasar a la acción, lo que supone que el CISNS asuma esa prioridad con un compromiso real a la hora de establecer exigencia de cumplimiento de los compromisos a las CC.AA.
La evaluación de la implementación y desarrollo de las sucesivas líneas estratégicas debe pasar por la asignación presupuestaria suficiente en el seno de los presupuestos que se elaboren en cada CC.AA., en la medida que la gestión de la sanidad se encuentra transferida.
El Ministerio debe mostrar su compromiso con el acuerdo que se obtenga en el CISNS en torno a la estrategia de SM. Ese compromiso consiste en la supervisión, en el seno del propio CISNS, de los pasos que se dan en el desarrollo de esa estrategia. Coordinar esta labor es una prioridad para los próximos años, lo que supone poner el énfasis en algunos puntos clave: el desarrollo de la política de recursos humanos en los dispositivos de SM, la formulación y desarrollo de algunas líneas fundamentales, por ejemplo: infancia y adolescencia, desarrollo de servicios asistenciales intermedios, el abordaje de la prevención de la conducta suicida, los programas de atención a la sociedad postcovid y el fomento del trabajo comunitario.
Primer compromiso ineludible: dedicar la financiación suficiente al cumplimiento de los objetivos formulados en la estrategia de SM, lo que supone otorgarle la priorización que debe tener para dejar ese lugar tantas veces formulado: “la hermana pobre del sistema sanitario”.
Integrar intervenciones alternativas a la psicofarmacología, una de las formulaciones más repetidas sin aportar criterio alguno, supone formación de los profesionales y claridad en las ideas. La psicoterapia es una técnica eficaz, pero para ello se precisa que los profesionales obtengan la formación adecuada en esa técnica, ya que la psicoterapia es un instrumento y no una cuestión que se deriva de una única titulación académica. Aquí está una clave fundamental: huir de los planteamientos que traducen un corporativismo subyacente y excluyente. La evidencia científica pone en evidencia que el tratamiento adecuado en SM es el conocido como “tratamiento integrado”, es decir: psicofarmacología muy eficaz en los momentos agudos, a lo que se debe añadir el tratamiento psicoterapéutico que consolida su acción a medio y largo plazo.
La única forma de abordar esa complementariedad consiste en el trabajo en equipo multidisciplinar, hacerlo con base comunitaria y trabajando coordinadamente con las agencias que operan en ese territorio determinado (educativas, sociales, comunitarias, laborales, …).
Ya no vale seguir repitiendo lo del incremento de la prevalencia de los cuadros mentales en la población en la etapa postcovid. Si no existe soporte adecuado de base comunitaria, lo que acontecerá será una repetición de lo que está sucediendo en la actualidad. Ante un incremento de la demanda por el incremento de la percepción subjetiva de un malestar mental, se acude al sistema sanitario, pero la atención primaria está en una crisis tremenda y los recursos comunitarios de SM están muy perjudicados por las políticas de recortes. En estas circunstancias la demanda “salta” de la comunidad a la cúspide de la pirámide del modelo de Goldberg & Huxley, al que nos referimos con anterioridad, y sin ningún tipo de filtro ocurre un “by pass” desde la comunidad al sistema hospitalario, aconteciendo una distorsión de gran relieve al confundir lo que acude al sistema hospitalario con lo que acontece en la comunidad.
La supertecnologización y superespecialización distorsiona el sentido de la gravedad y de la relevancia de la clínica. Se acude al hospital y a urgencias, pero si hubiera existido una adecuada dotación de recursos asistenciales y profesionales en la comunidad, desde los CSM a otros dispositivos asistenciales, la contención y el desarrollo de tratamientos adecuados de forma pertinente desde la comunidad disminuye ese by-pass hacia los servicios hospitalarios. A la demanda se le va dando la respuesta pertinente desde los niveles asistenciales más cercanos a la población y de forma integrada con el conjunto de la asistencia sanitaria, así se evita el by-pass y la consiguiente distorsión de las cifras. Estos aspectos no se abordan con una ley de SM, sino con un cambio en los métodos de trabajo que se incluyen en la estrategia de SM.
Así se aborda de forma eficaz, eficiente y efectiva los problemas de SM desde el seno del sistema sanitario, por lo que no es necesaria la elaboración de una ley específica de SM. Es importante que los socialistas desde el gobierno retomen el liderazgo en la SM, no es de recibo que les sea usurpado por inacción o por no tener un contenido adecuado. La SM no consiste en repetir palabras y luego vaciarlas de contenido. La SM consiste en desarrollar programas activos, bien formulados y que puedan ser evaluados de forma conveniente.
Esperemos que, en esta ocasión, la SM sea considerada con la importancia que se merece y se le reconozca la dimensión que puede y debe asumir. La población y los profesionales así lo demandan.